講演Ⅰ： MIをベースとする審美歯科治療

キーワード: ラミネートべニア、接着ブリッジ、可逆的補綴治療、接着

はじめに

　歯科審美に対する国民の関心は高く、情報が大量に溢れる中から役立つものを整理し、適切に患者、スタッフに伝達することが重要になってきます。今回はMinimal Intervention (MI)の概念に基づく補綴的アプローチとしてラミネートべニアと接着ブリッジによる治療を取り上げたいと思います。いずれも歯質削除量が少なく、接着技法に慎重でなければならないという点が共通していますが、一方は歯冠修復、他方は歯列欠損に対する補綴治療です。こういった治療に対し、少しでもハードルが下げられる手助けになればとの思いで講演内容を組み立てました。また、昨年の保険改訂にあたり、シングルリテーナーによる接着ブリッジに対する関心が高まっています。このような背景を踏まえ、症例の選択（診断）、形成、装着（接着操作）について解説します。

ラミネートべニア

　表1にラミネートべニア形成時の要点¹⁾を示します。

表1 ラミネートべニア形成手順

形成ステップ	形成基準・形成のポイント
ガイドグルーブ	深さ0.3～0.5mmの横ガイドグルーブを唇面に付与する。
唇側面	ガイドグルーブを目安に切縁部，中央部，歯頸部の三面に分けて形成する。 歯頸側はエナメル質が薄いため、削除量は0.3mm程度に留める。
隣接面	下部鼓形空隙の部分は側方から見たときに歯質との境界が見えないよう舌側寄りに形成する。複数歯の形成の場合は、隣接歯のフィニッシュラインを損傷しないように接触点は削除する。
切縁	切縁の薄くなった歯質保護のため、歯軸に対して45°の角度でわずかに削除する。
舌側面	歯冠長延長や舌面の厚みが必要な場合に行う。
辺縁部	シャンファー形態にする。ラミネートベニア辺縁の厚みが一定となるよう辺縁歯肉に対してポイントを垂直にして形成する。
フィニッシュライン	歯肉縁またはわずかに歯肉縁下のレベルでエナメル質内に設定する。 アンダーカットは削除し、形成面が丸みを帯びるように仕上げる。

　基本的にエナメル質の範囲内に削除をとどめるため、必ずしも麻酔を必要としませんが、無麻酔での切削に患者の抵抗が強い場合は、麻酔下での形成を行うこともあります。また、ガイドグルーブ用のダイヤモンドポイントのかわりに通常の形成用ポイントを使用する場合は、刃部の径がどの程度かを把握しておく必要があります。健全なエナメル質が多く残存していれば失活歯でも適応となります。ただ、支台歯が極端に変色している場合は色調再現に支障をきたす場合があるので注意を要します。また、生活歯であってもコンポジットレジン充填が広範囲に及ぶ場合は十分な接着が期待できず、適応とはなりにくい場合があります。

　症例を供覧します。図1は側切歯が矮小歯で審美性に不満を抱いていた20代女性です。切縁と豊隆部を少し切削しただけで支台歯形成を終えました。図2は上顎中切歯が帯状に変色した30代女性です。このような症例ではホワイトニングでの改善が期待できませんので、ラミネートべニアを選択しました。シリコーンインデックスで削除量を確認したところ、概ね0.5～0.8mmでした。一般的なラミネートべニア装着手順を図3に示します。他の修復物との違いは、サンドブラスト処理を行わない点です。これはラミネートべニアのシェルが薄く、破折・割線を生じる心配があることに加え、シェルを保持してブラスティングすることが困難なためです。図4には前歯部にラミネートべニア、臼歯部にセラミッククラウンと広範囲に行ったセラミック修復症例です。治療によって笑顔が戻ってきました。逆に図5は切削を一切行わず薄いシェルを装着した症例です。このようにラミネートべニアと一口で言っても設計には広いバリエーションがあります。

図1 矮小歯による審美障害に対するラミネートべニア修復

支台歯形成前（左）、支台歯形成後（中央）、ラミネートべニア装着2年後（右）

図2 帯状変色した上顎中切歯に対するラミネートべニア修復

初診時（左）、装着後（中央）、形成時の削除量確認（右）

図3 ラミネートベニア接着の手順

図4 全顎的なエナメル質形成不全に対するセラミック修復

初診時（上下左）、前歯にはラミネートベニアを、 臼歯にはオールセラミッククラウンを装着（上下右）

図5 正中離開にアディショナルべニアを装着

初診時（左）、装着後（中央）、装着したラミネートシェル

接着ブリッジ

　続いて接着ブリッジに話を移します。特に、今回は片側リテーナーによるカンチレバータイプの接着ブリッジをはじめとする、Anteの法則に従わない設計のブリッジを紹介します。最近、片側リテーナーによるカンチレバータイプの接着ブリッジが保険診療にも収載され、広く理解されることとなりました。その根拠としていくつかのエビデンスが紹介されています。前歯部に装着したアルミナによる接着ブリッジの5年経過時で成功率を調査した結果、両側リテーナーでは73.9%、片側リテーナーでは92.3%でした²⁾。ここでの成功率とは、脱離、破損などのトラブルがないまま経過したことを指します。従って、成功率には含まれない症例の多くは脱離により再着され、その後問題なく経過しています。両側リテーナーの方が脱離が多いということになりますが、このことは側方運動などによる偏心運動時の荷重による支台歯の挙動の違いによるもの（図6）と考えられます^3,4)。片側リテーナー108症例の10年経過を調査した報告では、成功率92.0％、生存率98.2％となっています⁵⁾。こういった報告を踏まえ、片側リテーナーの接着ブリッジは両側リテーナーより臨床成績が優れていると考えられています⁶⁾。

　臨床例を提示します。図7は欠損部が大きく、ポンテックの近遠心径が広くなり、バランスが取れない症例にコンポジットレジンと接着ブリッジを組合わせて治療したケースです。模型上で適切なポンティックサイズを設定し、欠損側にリテーナーを張り出す設計とし、さらにポンティックと隣接する歯冠部にコンポジットレジンを添加しました。形態を整えるためにシリコーンインデックスを利用しました。片側リテーナーブリッジ装着の場合、装着位置のズレがないよう細心の注意が必要です。不安な場合はセッティングインディケータを製作し、確認することも必要です。形成量が少ないので、形成時の負担はそれほど大きくはないのですが、接着操作には最大の注意を払う必要があることを明記いたします。

　図8は先天性欠損による歯列不正に対し、矯正処置に続いて片側リテーナーブリッジで治療したケースです。３⏌⎿３の口蓋側と欠損側をエナメル質の範囲内で形成しました。　次に前歯２歯欠損症例の治療例を紹介します（図9~11）。図９は転倒により上顎両側中切歯を抜歯し、パーシャルデンチャーを装着した60代の女性です。側切歯、犬歯の位置異常により、通常の固定性ブリッジとするには抜髄か矯正が必要となるため、早期に欠損歯列に対応できる方法を選択しました。しかし、義歯の異物感が強く、定性装置を強く希望したので、両側側切歯をリテーナーとするプロビジョナルブリッジを使ってもらい、１か月経過を診ました。脱離・破損がなかったため、最終的に側切歯のみリテーナーとする接着ブリッジを設計しました。この設計により、抜髄、歯列矯正等の処置を行わずに固定性補綴装置による治療ができたのです。半年ごとにメインテナンスで来院していますが、問題なく５年経過しています。同様に側切歯のみのリテーナーで両側中切歯欠損したケースが図10、11です。図10は60歳代の女性で図11は80歳代の女性です。これら３症例はAnteの法則に従わない設計ですが、根拠なく行っているのではなく、いずれもプロビジョナルレストレーションで１か月は脱離等のトラブルがないことを確認したうえで、最終補綴装置に移行しています。また、３症例とも一切形成せずに治療しました。高齢者の欠損補綴に対するMIに基づいたアプローチとして示唆を与えてくれる臨床経験でした。

図6 設計の違いによるリテーナーの挙動（文献4より引用）

片側リテーナーでは側方荷重時に歯とブリッジが一体として動くのに対し、両側リテーナーでは剥離する力となる。

図7 欠損部が大きな症例に対する片側リテーナーブリッジ

抜歯直後（上左）、形成後（上右）、コンポジットレジン添加（下左）、 装着位置を規定するインディケーター（下中央）、装着後（下右）

図8 先天性欠損を含む歯列（上段）に装着した片側リテーナー接着ブリッジ（下段）

図9 上顎左右中切歯欠損に装着した接着ブリッジ1

転倒し破折した上顎中切歯（上左）抜歯後に装着した義歯（上中央、右）。異物感が強く、置き換えた接着ブリッジのプロビジョナル（下左）、装着後５年経過時の口腔内（下中央、右）。

図10 上顎左右中切歯欠損に装着した接着ブリッジ2

抜歯直後（左）、接着ブリッジ装着時（中央）、5年経過時（右）の口腔内。

図11 下顎左右中切歯欠損に装着した接着ブリッジ

抜歯前（上左）、抜歯後（上右）、接着ブリッジ装着前（下左）、接着ブリッジ装着時（下右）の写真。

まとめ

　MIに基づき審美的要求に叶う治療法を選択肢に含めることで、臨床の幅が広がります。設計の裏付けに可逆的なアプローチが有効となることがご理解いただけたかと思います。

講演Ⅱ　顎関節症患者マネージメント　―最近のトレンドと守るべきトラディション―

キーワード: 徒手的整復法（マニピュレーションテクニック）、スプリント、咬合のかかわり

咬合関与に関する考え

　私が補綴を学びたいと思ったきっかけは、当時顎関節症の原因の８割は咬合である、といった話を聞いたことでした。目の前に大好きな食べ物があるのに、口が開かず、顎が痛いので食べられない、という状況はあまりに気の毒です。これを解決できるのは補綴を学んだ歯科医師である、というロジックに魔法にかかったように補綴の道にいざなわれました。その数年後、咬合が主たる原因であるというエビデンスはない、と風向きが変わりました。補綴の魅力に取りつかれた身にとっては、ならばそのエビデンスを作ってやろうと当時の歯科補綴学第二講座（主任: 石橋寛二教授）をあげて前向きコホート調査に取り組むことを決意したのです⁷⁾。その結果を表2-4に示します^8-10)。側方運動時に作業側犬歯のガイドの有無が、顎関節症状発現に関与する可能性があり、咀嚼筋の疼痛感受性が高いと、咀嚼筋痛発症の可能性があり、不安傾向が高いと、咀嚼筋痛発症の可能性がある、という結果を得ました。やはり咬合が無関係と言い切ることはできない、しかし何でも咬合を変えることが顎関節症の治療や予防に役立つわけではないとの結論に至りました¹¹⁾。実際、私の臨床でも顎関節症患者に積極的に咬合を変えることはほとんどなくなりました。咬合と顎関節症の因果関係に関する論争は終止符を打ったわけですが、近年アメリカを中心に咬合以外の因子に重きを置く風潮がさらに強まってきました。このことは新たな問題を孕む可能性があります。咬合無用論が席巻するような事態になると、顎関節症は歯科で治療する必要がないのでは、といった拡大解釈につながるかもしれません。上顎と下顎の位置関係は顎関節と歯列で決定されます。やはり、歯科医師がきちんと咬合をチェックし、鑑別診断を行いそのうえで顎関節症患者の治療にとりかかることが望ましいのではないでしょうか^12,13)。講演では咬合に問題があるのではとの紹介状を持参してきたものの、実際には別の原因であったという複数のケースを紹介しました（図12）。やはり咬合を含む歯科的な検査をしっかり行い除外診断がなされることが必要です。そのプロセスを踏むことでで正しい治療方針が立てられるのです。

表2 咬合接触様式と顎関節症状発現の相対危険度

表3 圧痛閾値と咀嚼筋痛発現の関係

表4 心理テスト(MAS)と顎関節症発現の関係

図12 舌癖で顎関節症状を発症した症例

クラウンの粗造が気になる（左）、ポンティックのスペースが気になる （中央）、無意識に欠損部へ舌が入る（右）

顎関節症治療の現在地

　このようなややこしい状況のなか、顎関節症治療に携わる歯科医師の熱量は冷めてしまったのでしょうか？表５は顎関節症治療に関する保険診療請求数の経年推移です。いずれの項目も請求件数は増え続けています。歯科臨床にとって、顎関節症のマネージメントは治療そのもののみならず、包括的に口腔の健康を保つためにも不可欠なことが反映されていることが理解できます。

表5 顎関節症治療算定回数の推移

	令和4年	令和5年	令和6年
口腔内装置	152,190	163,153	192,464
徒手的整復（単独）	908	955	1,044
整復（パンピング）	97	104	121
マイオモニター	8,428	11,833	11,923
開口訓練	568	598	650

毎年6月の請求件数を集計したもの

　ところで、私のスプリント治療は、30年前と比べると大きく変わりました。加熱重合して製作する、今でいう口腔内装置Ⅰが正しいと信じ、夜な夜な技工室に入り浸っていた若かりし頃と違って、今はシート圧接で口腔内装置ⅡかⅢを装着しています。確かに加熱重合型の装置は強度がありますが、どうしても厚さがあるため、異物感から使えないと訴えてくる場合もあります。また、歯列に適合させるため、鼓型空隙部の調整にチェアーサイドで時間を要することもデメリットの一つです。長期間使用するものではないという見地からも、咬合挙上する必要がなければ、シート圧接タイプを選択しています。このことは昨年お話ししたブラキシズムの口腔内装置でも同じ考えがあてはまります。

　さて現在、国内外で顎関節症治療のガイドライン、指針が打ち出されました。日本顎関節学会では顎関節症の治療指針2024（案）¹⁴⁾が示され、策定にかかわったグループで報告されたメタアナリシス^*)ではスタビリゼーションスプリント、運動療法、低出力レーザーを推奨しています。海外では国際歯科口腔頭蓋顔面研究協会 (IADR) の国際口腔顔面痛および関連疾患方法論ネットワーク (INfORM)が標準治療を推奨しています¹⁵⁾。そこで述べられている顎関節症患者の診断、管理の要点を表6に示します。

　このような流れを受け、私の日常臨床での顎関節症患者への対応をまとめますと、

1. 病態の説明を行い、不要な不安を取り除く
2. 関節痛、開口障害に対し徒手的授動術（マニピュレーション）を行う
3. 必要に応じて口腔内装置（スプリント）を装着する
4. 運動療法としての開口訓練
5. TCHコントロール

となります。1）は必須ですが2）～5）は症状にあわせて行います。

　図13に徒手的授動術（マニピュレーション）前後の開口量の変化を示します。講演では動画を用いて解説しましたが、紙面で再現できないのが残念です。要点としては、下顎頭が関節腔内で関節円板ないし円板後方部に付着する後部結合組織の圧迫を解消するように下顎を誘導します。言い換えると、閉口するように下顎を回転させます。転位した円板を捕捉することもありますが、主たる目的とはなりません。

図13 徒手的授動術 術前の開口量（左）、術中（中央）、術後の開口量（右）

表6 顎関節症標準治療に関するINfORM/IADRの重要ポイント

まとめ

　単純に咬合が顎関節症の発症因子ということは難しいものの、定期的な歯科検診受診の際に顎関節症発症に対してのスクリーニング検査になりうる可能性を否定できめせん。咬合を含め、顎関節症の鑑別診断、寄与因子の診断を歯科医師が行うことの意義は決して小さくないと思います。適切な診断のもと病態の理解を説明することにより不安解消することは、治療に理解を得るうえで重要なステップです。スプリントは異物感の少ないものとし、必要に応じて徒手的授動術を行うことが有効と考えます。

参考文献

Part1

1. 三浦賞子、藤澤政紀「ラミネートベニア形成の注意点を教えてください」in 藤澤政紀ほか監修. 満足度を高める審美歯科のQ&A32. デンタルダイヤモンド社; 2019．
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Part2

1. 藤澤政紀、浅見和哉．顎関節症の診断、治療における診察と検査 ２．顎関節、咀嚼筋、顎運動などの診察　In 新編 顎関節症 第３版 2024: 69-75．
2. 藤澤政紀．前向きコホート調査からみた顎関節症の寄与因子．歯界展望 2024; 144: 922-929.
3. 村上小夏、浅見和哉、藤澤政紀．日中のブラキシズム ＝筋電図による検査とバイオフィードバック療法＝．歯界展望　2023; 141: 1095-1103
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